Закрыть ... [X]

Дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения


ПРОБЛЕМА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ МКБ-С (Принципы классифицирования. Ii часть)

В. А. Клемин В. В. Кубаренко

Oтсутствует универсальная классификация зубов, с дефектом твердых тканей, что создает значительные трудности в научной и практической стоматологии. Вариант решения этого вопроса представлен в данной статье. Предложение адаптировано к МКБ-С. 

В медицине в том случае, когда необходимо регистрировать большие объемы данных, крайне важна логически последовательная система их классификации и кодирования, особенно если предстоит использовать электронные или механические средства выборки и анализа данных. Это особенно актуально в случае лечения зубов с дефектом твердых тканей, которое является наиболее распространенной патологией.

Отсутствует универсальная классификация зубов с дефектами твердых тканей — это создает значительные трудности в научной и практической стоматологии.

Существующие и вновь предлагаемые классификации в стоматологии должны быть адаптированы к Международной классификации болезней. В настоящее время третье издание (МКБ-С3) подготовлено как сопутствующий том к десятому пересмотру МКБ (МКБ-10) [2]. Он является прямым извлечением из десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10) и включает все болезни и состояния, которые развиваются и имеют проявления в полости рта или связаны с полостью рта и смежными структурами.

Это обстоятельство обуславливает необходимость применения МКБС для постановки диагноза у зубов с дефектами твердых тканей.

Учитывая рекомендации секции ВОЗ «Гигиена полости рта», для пользователей МКБ крайне необходимо разработать последовательные разъяснительные системы для различных клинических ситуаций. До настоящего момента в ортопедической, терапевтической и детской стоматологии, а также ортодонтии — такие системы отсутствуют для оценки стоматологического статуса зубов с дефектом твердых тканей зуба.

Проведенная нами разработка разъяснительной системы для оценки состояния зубов с дефектом твердых тканей, возникших по различным этиологическим причинам, характеризующая конкретные клинические состояния решает эту проблему.

В связи с этим приводим перечень рубрик МКБ-С для оценки состояния зубов с дефектами твердых тканей:

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения

F45 Соматоформные расстройства:

F45.82 Скрежетание зубами [бруксизм].

Класс XI. Болезни органов пищеварения

К00.2 Аномалии размеров и формы зубов:

К00.20 Макродентия;

К00.21 Микродентия;

К00.23 Слияние и раздвоение: раздвоение [шизодентия]; слияние [синодентия];

К00.28 «Бычий зуб» [тауродонтизм];

К00.29 Другие и неуточненные аномалии размеров и формы зубов.

К00.3 Крапчатые зубы

К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали [флюороз зубов];

К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали [нефлюорозное помутнение эмали];

К00.39 Крапчатые зубы неуточненные.

Исключены: отложения [наросты] на зубах (К03.6); зуб Тернера (К00.46).

К00.4 Нарушения формирования зуба

К00.40 Гипоплазия эмали;

К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали;

К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали;

К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента;

К00.44 Дилацерация [трещины эмали];

К00.45 Одонтодисплазия [региональная одонтодисплазия];

К00.46 Зуб Тернера;

К00.48 Другие уточненные нарушения формирования зубов;

К00.49 Нарушение формирования зубов неуточненное.

Исключены: наследственные нарушения структуры зуба (К00.5); резцы Гетченсона (А50.51); крапчатые зубы (К00.3); моляры в виде тутовых ягод (А50.52).

К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках

К00.50 Незавершенный амелогенез;

К00.51 Незавершенный дентиногенез; изменения в зубах при незавершенном остеогенезе (Q78.0).

Исключены: дисплазия дентина (К00.58); раковинные зубы (К00.58); К00.52 Незавершенный одонтогенез; К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба; К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба неуточненные.

К00.8 Другие нарушения развития зубов

Включены: нарушения окрашенности зубов БДУ. 

К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови;

К00.81 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие врожденного порока билиарной системы;

К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии;

К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина;

К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов.

Исключены: изменения цвета зубов локального происхождения (К03.6, К03.7).

К02 Кариес зубов

К02.0 Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный] кариес;

К02.1 Кариес дентина;

К02.2 Кариес цемента;

К02.3 Приостановившийся кариес зубов;

К02.4 Одонтоклазия: детская меланодентия; меланодонтоклазия.

Исключены: внутренняя и внешняя патологическая тканей резорбция зубов (К03.3). К02.8 Другой уточненный кариес зубов; К02.9 Кариес зубов неуточненный.

К03 Другие болезни твердых тканей зубов

К03.0 Повышенное стирание зубов:

К03.00 Окклюзионное;

К03.01 Апроксимальное;

К03.08 Другое уточненное стирание зубов;

К03.09 Стирание зубов неуточненное.

Исключены: бруксизм (F45.8); кариес зубов (К02); скрежетание зубов (F45.8).

К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов:

К03.10 Вызванный зубным порошком клиновидный дефект БДУ;

К03.11 Привычное;

К03.12 Профессиональное;

К03.13 Традиционное ритуальное;

К03.18 Другое уточненное сошлифовывание зубов;

К03.19 Сошлифовывание зубов неуточненное.


Рис. 3
Международная классификация
локализации дефектов, обозна-
чаемая начальными буквами
названия поверхностей.

а — «О»
б — «Р»
в, г — «В»
д, е — «М»
ж, з — «Д»
и, к — «Л»
л, м — «ДО»
н, о — «ЛО»
п — «МВД»
р — «МОД»


К03.2 Эрозия зубов:

К03.20 Профессиональная;

К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой; К03.22 Обусловленная диетой;

К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами;

К03.24 Идиопатическая;

К03.28 Другая уточненная эрозия зубов;

К03.29 Эрозия зубов неуточненная.



К03.3 Патологическая резорбция зубов:

К03.30 Внешняя (наружная);

К03.31 Внутренняя [внутренняя гранулема] [розовое пятно];

К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная.

К03.7 Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания.

Исключены: отложения [наросты] на зубах (КОЗ.6).

К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединений;

К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы;

К03.72 Обусловленные привычкой жевать (бетель, табак);

К03.78 Другие уточненные изменения цвета;

К03.79 Изменение цвета не уточненное.

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

S02.5 Перелом зуба

S02.50 Перелом только эмали зуба, откол эмали;

S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы;

S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы;

S02.53 Перелом корня зуба;

S02.54 Перелом коронки и корня зуба;

S02.57 Множественные переломы зубов;

S02.59 Перелом зуба не уточненный.

Своеобразие диагноза зубов с дефектами твердых тканей у пациентов заключается в том, что основное заболевание, с которым больной обращается к врачу, обычно развивается вследствие других заболеваний и поэтому сущность диагноза состоит в отображении нарушений целостности формы зубов, а также их функций. Дополнительно вносят данные об осложнениях и о сопутствующих заболеваниях (стоматологических и общих).

Диагноз в стоматологии, как правило, состоит из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения; 2) сопутствующие заболевания — стоматологические и общие [1].

В первой части диагноза рекомендуют отразить морфологические функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также, по возможности, должна быть указана их этиология. К основным заболеваниям относят те, которые подлежат лечению у специалиста, который будет проводить его. Осложнениями считают нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

Вторая часть диагноза отражает сопутствующие стоматологические заболевания. Из общих сопутствующих соматических заболеваний в диагноз вносят все, но необходимо особенно акцентировать внимание на тех, которые следует учитывать в процессе стоматологического лечения.

К морфологическим нарушениям при оценке состояния зубов относят дефекты, к функциональным — нарушения жевания, глотания и речи, а к эстетическим — нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов.

Приводим конкретные примеры формулировки диагнозов при дефектах твердых тканей зубов с учетом МКБ-С. 

1. Дефект твердых тканей 21 зуба вследствие гипоплазии эмали (К00.40);

2. Дефект твердых тканей 11 зуба вследствие кариеса цемента (К02.2Х);

3. Повышенное стирание зубов на верхней челюсти во фронтальном участке (К03.00) вследствие бруксизма (F45.8Х), осложненное изменением их в цвете (К03.79).

До тех пор, пока пользователи не будут хорошо знакомы с данной классификацией, очень важно справляться по предложенной выборке прежде, чем регистрировать диагноз.

В настоящее время, в стоматологии отсутствует классификация дефектов твердых тканей зубов с учетом многофакторной их оценки, объединяющей критерии, которые определяют тактику медицинской помощи. Для этих целей в основном используются классификации, базирующиеся на одном из критериев: локализация дефекта твердых тканей зуба, глубина поражения и некоторые другие.

Так, по локализации дефекта, основной международной и широко-применяемой является классификация Блэка.

Постоянство участков возникновения кариеса и закономерности его распространения на различных поверхностях зуба позволили Блэку (1921) классифицировать кариозные полости в зависимости от их локализации (Рис. 1).

Различные виды кариозных полостей подразделяют по Блэку на 5 классов:

К первому классу относятся все полости, локализующиеся в области фиссур моляров и премоляров и естественных ямок.

Ко второму классу — полости на апроксимальной поверхности моляров и премоляров.

К третьему классу — полости на апроксимальной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края коронок.

К четвертому классу — полости на апроксимальных поверхности резцов и клыков с нарушением целости режущего края коронок.

К пятому классу — вестибулярные полости, расположенные в придесневой части коронки.

Данная классификация рассматривается как международная. Она позволяет правильно сориентировать врача на методику препаровки полости и обосновать в ряде случаев способ фиксации вкладок.

Классификация кариозных полостей Блэка не охватывает все возможные случаи кариозных поражений зубов. В этой классификации не были учтены случаи, когда полости захватывают несколько поверхностей. В связи с этим, рядом авторов предложены другие классификации локализации полостей.

Так, например, R. Biosson (1935) счел необходимым к пяти классам Блэка добавить шестой — для обозначения дефектов на двух апроксимальных стенках и на жевательной поверхности (Рис. 2).

В основе всех последующих классификаций локализации патологического процесса твердых тканей зуба лежит наиболее распространенная и часто применяемая — классификация Блэка.

В практическом отношении легко ориентироваться, если для обозначения локализации поражения вместо различных групп и классов пользоваться непосредственно самим наименованием поверхности в сокращенном виде.

Еще одной современной международной классификацией локализации дефекта предусматривается обозначение начальными буквами названия поверхностей, в которые он включен (Рис. 3), например: О — окклюзионная поверхность, В — вестибулярная поверхность, М — медиальная поверхность, Д — дистальная поверхность. Таким образом, получается, что полость ДО находится на дистальной и окклюзионной поверхности зуба соответственно, а ЛО — на лингвальной и окклюзионной и т. д. Расположенные более, чем на трех поверхностях обозначаются как МВД (мезиовестибуло-дистальные) или ДОМ (дистально-окклюзионно-мезиальные).

Учитывая возможность рассмотрения национальных классификаций, следует подробно осветить и проиллюстрировать основные.

Предложен ряд других классификаций, в основе которых лежат все те же принципы классификации Блэка.

Я. О. Гутнер и Р. А. Ревидцев (1937), сохранив 1 и 5 класс, соединили 2, 3, 4 в один класс (Рис. 4).

Данная классификация делит кариозные полости на три группы:

Первая группа — центральный кариес — полости, расположенные в бороздках — фиссурах, жевательных поверхностях зубов и в слепых ямках фронтальных зубов;

Вторая группа — кариес апроксимальных стенок коронок с возможным одновременным поражением окклюзионной поверхности;

Третья группа — пришеечный кариес — кариозные полости, расположенные в придесневой части зубной коронки.

А. И. Бетельман и Б. Н. Бынин (1951) несколько иначе группируют кариозные полости (Рис. 5).

Они предлагают делить также на 3 группы:

I группа — кариозные полости, расположенные на окклюзионных поверхностях;

II группа — полости, расположенные на апроксимальных поверхностях;

III группа — полости расположенные на окклюзионных и апроксимальных поверхностях.

Д. Н. Цитрин (1950) предложил классификацию полостей в зубе для изготовления вкладок (Рис.6):

1 группа — фиссурные на жевательной поверхности и режущих краях зубов;

2 группа — полости на всех вертикальных стенках зубов;

3 группа — комплексные полости, образующиеся от смыкания первых двух групп полостей.

В. С. Куриленко (1954) предложила делить все полости в зависимости от состояния пульпы. Исходя из этой позиции, классификация дефектов твердых тканей зуба состоит из двух классов (Рис. 7).



К первому классу относятся дефекты в депульпированных зубах. Ко второму классу относятся дефекты в зубах с интактной пульпой. Причем второй класс имеет четыре подкласса.

К первому подклассу относятся дефекты боковых зубов, захватывающие апроксимальную поверхность.

Ко второму подклассу относятся дефекты передних зубов, характеризующиеся отсутствием угла режущего края.

К третьему подклассу относятся дефекты, расположенные на какой-либо одной поверхности зуба, кроме апроксимальной.

В четвертый подкласс включают атипичные дефекты, т. е. дефекты, которые не могут быть отнесены к трем вышеописанным классам (отсутствие значительной части коронки переднего зуба и всего режущего края, дефекты вследствие патологической стираемости и др.).

Такой принцип деления полостей имеет существенное значение для выбора способа фиксации вкладки с использованием внутризубной полости или парапульпарных штифтов. Эта классификация предназначается только в случае планирования протезирования вкладками. При этом классификация не определяет принципы формирования будущих полостей, а необходимость выделения четвертого подкласса говорит о том, что в ней не охватываются все встречающиеся в практике случаи.

Исходя из требований к полости под вкладку, Б. Р. Вайнштейн и Ш. И. Городецкий (1961) все сформированные полости под литые вкладки объединили функционально — по топографическому признаку в два класса (Рис. 8).


К первому классу отнесены все полости, расположенные на какойлибо поверхности зуба.

Ко второму — полости, имеющие сложную форму и распространяющиеся на две или более поверхности зуба.

В. Ю. Курляндский (1977) различает 3 типа полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (Рис. 9).

Первый тип — полости, расположенные на одной поверхности (на поверхности смыкания, режущей, вестибулярной или губной, язычной или небной, контактной).

Второй тип — полости, расположенные на двух поверхностях (на поверхности смыкания и одной из контактных).

Третий тип — полости, расположенные на трех поверхностях зуба (на поверхности смыкания и двух контактных, поверхности смыкания, вестибулярной и одной из контактных). При поражении более трех поверхностей коронки зуба восстановление ее вкладкой нецелесообразно — в этих случаях применяются искусственные коронки.



Глубина поражения зуба патологическим процессом при кариесе, патологической стираемости, клиновидном дефекте и ряде других заболеваний, в основном, описывается в зависимости от вовлечения вида твердых тканей зуба.

Так, для кариозного поражения различают кариес в стадии пятна, поверхностный (в пределах эмали), средний (на уровне эмалево-дентинной границы) и глубокий (в процесс вовлечен дентин). Все эти виды принято объединять в группу простого (неосложненного) кариеса. При вовлечении в процесс пульпы применяется термин «осложненный кариес». Неосложненный кариес почему-то характеризуют отсутствием клинических определяемых изменений в пульпе. Следует, однако, иметь в виду, что деление на неосложненный и осложненный кариес условно, так как уже при поверхностном и даже начальном поражении могут наблюдаться реактивные изменения в пульпе.

Для характеристики патологической подвижности интактных зубов и зубов с дефектами используются классификации, основывающиеся на визуальном выявлении возможных направлений таких смещений.

Так, Д. А. Энтин различал три степени патологической подвижности зуба:

1 степень — подвижность в вестибуло-оральном направлении;

2 степень — дополняется подвижность в мезиально-дистальном направлении;

3 степень — к вышеуказанным направлениям добавляется вертикальное смещение.

Подвижность зубов, в зависимости от ее амплитуды в миллиметрах, определяется по методике Д. Свракова и Е. Атанасовой (1962). При первой степени отклонение составляло до 1 мм, при второй — до 2 мм, при третьей — до 3 мм и больше.

Клиницисты знают, что дефекты твердых тканей при одинаковой локализации и поражении зуба, одинаковой глубине разрушения тканей имеют много клинических различий, а главное, требуют разной лечебной тактики в отношении больных в случае с различной степенью активности патологического процесса.



Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились работы, в которых предлагаются различные методы оценки общего характера развития патологического процесса зубов у различных людей, в зависимости от активности процесса или резистентности организма к стоматологическим заболеваниям, в основном, к кариесу зубов.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ течение патологического процесса твердых тканей зубов может быть квалифицировано как компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная форма.

Учитывая вышеизложенное и то, что отсутствие универсальной классификации дефектов твердых тканей зубов создает значительные трудности в научно-исследовательской работе, а главное, и в практике стоматологии, нами предложена комплексная морфофункциональная и клиническая оценка состояния зубов с дефектами твердых тканей (1989).

Эта классификация учитывает локализацию дефекта, степень разрушения твердых тканей зуба, глубину поражения, степень патологической подвижности и смещение зуба, а также структурно-функциональную резистентность эмали, этиологические факторы, нумерацию зуба, которые определяют план и эффективность проведенных восстановительных мероприятий.


На основании этого предлагаем комплексную морфофункциональную и клиническую оценку состояния зубов с дефектами твердых тканей. В ней используются буквенные обозначения в латинской транскрипции.

Для характеристики зуба с дефектом твердых тканей использована система, где:

L — локализация дефекта (лат. localisatio — локализация);

D — степень разрушения коронки (лат. destructio — разрушение);

Р — глубина поражения (лат. profundum — глубина);

М — степень патологической подвижности (лат. mobilitas — подвижность);

S — расположение зуба в зубной дуге (лат. situs — расположение);

R — структурно-функциональная резистентность эмали (лат. resistere — сопротивляться).

При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, характеризующие степень патологического состояния.

Этиологический фактор и обозначения зубов даются в описательной части диагноза. При этом целесообразно, с нашей точки зрения, использовать нумерацию зуба, предложенную ВОЗ, принятую международной стоматологической федерацией (МСФ).

Однако, врачу необходимо знать и уметь пользоваться и другими системами обозначения зубов, представленными на рис. 10–14.

Локализация дефекта определяется по месту расположения патологического процесса на клинической коронке зуба: 1 – жевательная (окклюзионная) поверхность или режущий край; 2 – мезиально-апроксимальная поверхность; 3 – дистально-апроксимальная; 4 – вестибулярная; 5 – оральная.

При поражении двух и более поверхностей зуба указываются все поверхности, при этом вначале указывается место первичной локализации процесса.

Степень разрушения коронки производится по отношению убыли твердых тканей клинической коронки под действием патологического процесса к целой коронке зуба: 1 – убыли нет; 2 – разрушение до 1 / 4; 3 – разрушение до 1 / 2; 4 – разрушение до 3 / 4; 5 – разрушение более 3 / 4.

Глубина поражения тканей зуба определяется по степени вовлечения тканей зуба (эмаль, дентиноэмалевое соединение, дентин, заместительный дентин, пульпарная полость) в патологический процесс: 1 – повреждение твердых тканей зуба в пределах эмали; 2 – в процесс вовлечен дентин; 3 – процесс дошел до заместительного дентина; 4 – вскрыта пульповая камера; 5 – зуб депульпирован.

Для характеристики дефекта твердых тканей зуба в диагнозе обязательно обозначаются показатели, фиксированные буквенными обозначениями (локализация, убыль твердых тканей зуба и глубина поражения). Степень патологической подвижности, расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется только при наличии данных изменений. При их отсутствии они не отображаются в диагнозе.

Патологическая подвижность зуба с дефектом твердых тканей определяется по следующей схеме:

1 – имеется видимая подвижность в вестибуло-оральном направлении; 2 – дополнительно в дистально-мезиальном направлении; 3 – дополнительно в вертикальном.

Расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется, если есть врожденное или возникающее в результате вторичного перемещения смещение зуба по основным направлениям — анатомическим и плоскостным: 1 – смещение мезио-дистальное; 2 – смещение орально-вестибулярное; 3 – смещение вертикальное.

При смещении в нескольких направлениях указываются все цифровые индексы в указанной последовательности.

Структурно-функциональную или структурную, при наличии депульпированного зуба, резистентность эмали определяют, например, при помощи ТЭР: 1 – высокая и средняя устойчивость зубов к кариесу; 2 – низкая и крайне низкая устойчивость зубов к кариесу. Показатель отображается в классификации по необходимости и возможности определения.

Данная классификация оценки зубов с дефектами твердых тканей многофакторно отражает степень патологического процесса и этим определяет объективные показания к дифференцированному применению различных методов и средств лечения дефектов твердых тканей зуба.

Индексной диагностики для оценки стоматологического статуса при дефекте твердых тканей зуба в аспекте международной классификации нет.

Следует отметить, что для этих целей рассматриваются плоскостные (горизонтальный и вертикальный) и объемные показатели.

Плоскостной по горизонтали используется для оценки фронтальных зубов, а по вертикали — для боковых.

Объемные индексные показатели можно использовать для исследования любого зуба.

Учитывая распространенность и полиэтиологичность данной патологии, использование МКБ-С позволит рационально детализировать статус в диагностике и, как следствие, повысить качество оказания стоматологической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по ортопедической стоматологии / Ред. Л. В. ИльинаМаркосян. — М.; Медицина — 1974. — 650 с.

2. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (Third edition). — Geneva, World Health Organization. — 1995. — 250 p.

www.100matolog.com.ua



Источник: http://www.provisor.com.ua/100matolog/archive/2008/1/klemin_108.php

Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:



Bloody Masks Купить Bloody Masks недорого из Китая на Цитаты смешные рунет

Дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения Nalog Ru личный кабинет налогоплательщика физического лица в ФНС
Дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения «Сонник Черви из тела приснились, к чему снятся во сне
Дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения Влияние холодной воды на организм человека
Дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения Вязание на спицах женские пончо
Дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения Галерея красоты - Москва, Кочновский пр-д, 4, корп. 1, ЖК Аэробус
Как вести себя с мужчиной-рыбой? Как сделать гульку на голове с помощью резинки Контрактубекс - инструкция по применению Массаж жене Секс рассказы - читать или слушать онлайн Оленья Губа Википедия

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ